Здоровье

Острая ревматическая лихорадка: причины и развитие, формы, диагноз, как лечить, последствия

Автор: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., практикующий врач, преподаватель медицинского ВУЗа

Острая ревматическая лихорадка представляет собой иммунное воспалительное поражение соединительной ткани, развивающееся у предрасположенных лиц после перенесенной стрептококковой инфекции в виде ангины или фарингита. Ранее в употреблении был распространен термин «ревматизм», однако от него отказались, поскольку это понятие не отражает сути заболевания и часто употребляется не совсем верно, точнее, обыватель термин «ревматизм» применяет в связи со многими суставными заболеваниями.

При ревматической лихорадке в патологический процесс вовлекаются сердце, суставы, кожные покровы, нервная система, что отражает системное действие микробных токсинов и перекрестной иммунной реакции. Наибольшую опасность представляет кардиальная форма, способная привести к стойкому нарушению структуры сердечного клапана в виде порока с хронической сердечной недостаточностью.

Острая ревматическая лихорадка распространена повсеместно, равно как и стрептококковая инфекция, поэтому заболевание не имеет четких географических зон. Заболеваемость выше в регионах с низким уровнем жизни и малой доступностью медицинской помощи, причем, страдают в основном дети и подростки.

У большинства понятие ревматизма и ревматической лихорадки ассоциируется с суставным синдромом. Заболевание действительно поражает суставы, однако это далеко не самое страшное проявление патологии. Как образно выражаются специалисты, ревматизм «лижет суставы, а кусает сердце». Полиартрит обычно носит временный и обратимый характер, а сердце после атаки инфекции может остаться с клапанным пороком — необратимым структурным изменением с тяжелыми последствиями.

Острая ревматическая лихорадка: причины и развитие, формы, диагноз, как лечить, последствия - Заболевания сердечно-сосудистой системы на 321news.ru

органы, которые поражаются вследствие ревматической лихорадки

Среди пациентов с ревматической лихорадкой преобладают лица женского пола, обычно болеют подростки, в то время как дошколята и взрослые практически не подвержены патологии. Заболевание проявляет склонность к рецидивирующему течению, а сформированные пороки ревматического генеза составляют до 80% всех приобретенных пороков сердца.

Смертность от сердечных пороков после ревматических атак опережает таковую от другой сердечной патологии (ишемическая болезнь, гипертония) у взрослых людей молодого возраста. Тяжелый порок служит причиной инвалидности и ограничения активной жизнедеятельности в наиболее плодотворном во всех отношениях возрасте — 30-40 лет.

Сегодня стрептококковая инфекция и ее осложнения успешно лечатся антибиотиками, и часто удается избежать поражений сердца, но главное — вовремя заподозрить неладное, назначить необходимые обследования и незамедлительно приступить к терапии.

Почему возникает острая ревматическая лихорадка?

Острая ревматическая лихорадка: причины и развитие, формы, диагноз, как лечить, последствия - Заболевания сердечно-сосудистой системы на 321news.ru

Этиология ревматизма давно известна. Главной причиной ревматической лихорадки считают бета-гемолитический стрептококк группы А, вызывающий частые и рецидивирующие ангины, фарингиты, хронический тонзиллит, отит, скарлатину.

Помимо главного действующего микроорганизма, выделен ряд предрасполагающих к заболеванию и факторов риска:

  • Низкий иммунитет;
  • Переохлаждение;
  • Пребывание в больших коллективах (школа, например);
  • Плохие социально-бытовые условия, неудовлетворительное питание;
  • Наследственная предрасположенность к аномальным иммунным реакциям, носительство определенных генов системы HLA;
  • Подростковый возраст;
  • Патология соединительной ткани или диагностированный ревматизм у близких кровных родственников;
  • Женский пол;
  • Частые бактериальные инфекции верхних дыхательных путей и лимфоидного глоточного кольца.

Стрептококк распространен повсеместно, и большинство из нас уже сформировали к нему стойкий иммунитет еще в детстве. Однако примерно 3% людей не способны адекватно ответить на инфекцию, и при повторном попадании микроба в организм происходит сложная аутоиммунная реакция, влекущая поражение собственных тканей.

В основе патогенеза ревматической лихорадки лежит иммунокомплексное воспаление и аутоагрессия в ответ на токсины микроба. При внедрении в ткани и размножении стрептококк выделяет токсические продукты — стрептолизин, гиалуронидазу и другие ферменты, на которые синтезируются антитела — специфические белки, призванные обезвредить и удалить токсины.

Острая ревматическая лихорадка: причины и развитие, формы, диагноз, как лечить, последствия - Заболевания сердечно-сосудистой системы на 321news.ru

Соединение микробных белков и антител приводит к активации системы комплемента, образованию иммунных комплексов, которые циркулируют в кровотоке и распространяются по всему организму, задерживаясь в различных тканях, и прежде всего — сосудах и сердце.

Осевшие в микроциркуляторном русле иммунные комплексы вызывают вторичную воспалительную реакцию, а также провоцируют действие антител на собственные антигены организма из-за сходства последних со стрептококковыми (перекрестное реагирование).

Стрептококковые белки обладают сильным токсическим действием на сердце, что еще больше усугубляет воспалительный процесс в его структурах. Разрушительное действие ферментов запускает дистрофический и некротический процесс, а образованные продукты распада становятся благоприятной средой для дальнейшей аутоиммунной реакции.

Повторное попадание микроба, переохлаждение, стрессы способствуют закреплению патологического иммунного ответа, рецидивам острой ревматической лихорадки и стойким и необратимым анатомическим изменениям в тканях.

В соединительной ткани при острой ревматической лихорадке происходят последовательные стадии дистрофического процесса:

  1. Острая ревматическая лихорадка: причины и развитие, формы, диагноз, как лечить, последствия - Заболевания сердечно-сосудистой системы на 321news.ru
    Мукоидное набухание — частичное разволокнение коллагеновых пучков, отек, повышение сосудистой проницаемости (обратимая фаза дистрофии);
  2. Фибриноидное набухание и некроз — более глубокое «раскручивание» коллагена до полного распада белковых волокон с некрозом, происходящее в основном веществе соединительной ткани и стенках сосудов;
  3. Гранулематозные реакции — вокруг очагов фибриноидного некроза скапливаются макрофаги, которые частично поглощают разрушенные волокна, формируя при этом специфические узелки — гранулемы;
  4. Склероз — заключительная стадия иммунного воспаления, при которой участки некроза и гранулем замещаются рубцовой тканью.

Описанные реакции могут происходить в околосуставных мягких тканях, сердечной мышце, клапанах, нервной системе. Склероз — главный механизм необратимости ревматического воспаления, приводящий к стойким порокам сердца, предотвратить которые можно лишь в том случае, если воспаление будет купировано в стадии мукоидного набухания.

Весь процесс от начала дезорганизации и до полного рубцевания гранулем занимает примерно полгода. Повторная ревматическая лихорадка вызывает описанные изменения в уже измененных рубцами тканях. В клапанах сердца некроз и рубцевание вызывают сращение створок между собой, их укорочение, деформацию, уплотнение и нарушение подвижности.

Острая ревматическая лихорадка: причины и развитие, формы, диагноз, как лечить, последствия - Заболевания сердечно-сосудистой системы на 321news.ru

клапанные пороки – следствие ревматизма

Если створки клапана срастутся и сузят отверстие, то речь пойдет о стенозе клапана, в противном случае говорят о недостаточности, когда закрытие клапана происходит не полностью. В ряде случаев на одном и том же клапане присутствуют признаки и стеноза, и недостаточности. Возможно поражение как одного, так и нескольких клапанов одновременно.

Разновидности ревматической лихорадки

В основе классификации острой ревматической лихорадки лежат характер течения патологии, преимущественная локализации дистрофически-некротических изменений, степень активности воспаления, наличие осложнений.

В зависимости от поведения инфекции выделяют активную фазу заболевания, при которой нарастает иммунное воспаление и прогрессирует дистрофия и некроз, и неактивную, когда указанные процессы временно затихают.

В зависимости от лабораторных изменений и симптоматики активность ревматической лихорадки может быть минимальной, умеренной или высокой. В неактивную стадию заболевания клиника отсутствует, а показатели биохимического исследования крови в пределах нормы.

По характеру течения ревматической лихорадки выделяют:

  • Острую форму — проявляется внезапно, симптоматика выражена, вовлечены многие органы, активность высока, но лечение приводит к быстрому и положительному результату;
  • Подострый вариант характеризуется атакой до полугода, умеренно выраженными симптомами и активностью процесса, однако и результативность лечения ниже;
  • Затяжная ревматическая лихорадка длится дольше полугода, медленно прогрессирует, проявления, как правило, со стороны одного органа;
  • Латентное течение не предполагает явных клинико-лабораторных изменений, при этом порок клапана выявляется постфактум;
  • Непрерывно рецидивирующая форма течения заболевания сопровождается волнообразной сменой острых проявлений и частичных улучшений, многообразием локализации воспаления, прогрессирующим поражением внутренних органов.

С точки зрения анатомических особенностей острой ревматической лихорадки различают:

  1. Кардио-васкулярную форму — поражаются сердце и сосуды (ревмокардит, панкардит, васкулит и др.);
  2. Полиартритическую — вовлечены крупные суставы, но поражение их кратковременное и обратимое;
  3. Нодозную форму с образованием подкожных воспалительных узлов;
  4. Церебральную — чаще у детей в виде хореи вследствие поражения нервной системы.

Проявления острой ревматической лихорадки

Симптомы ревматической лихорадки чрезвычайно вариабельны и определяются остротой воспаления и его распространенностью в органах и тканях. Классический вариант заболевания напрямую связан с недавно перенесенной стрептококковой инфекцией, а признаки ревматического процесса проявляются спустя пару недель после ангины.

Острая ревматическая лихорадка: причины и развитие, формы, диагноз, как лечить, последствия - Заболевания сердечно-сосудистой системы на 321news.ru

Начало, как правило, острое, сопровождается увеличением температуры до 39 градусов, сильной слабостью, усталостью, головной болью, избыточным потоотделением. Одним из первых симптомов часто становится боль в суставах, отражающая ревматический полиартрит.

Пациент жалуется на болезненность при ходьбе, движениях в колене, локте, голеностопе, плечевых суставах, при этом боль чаще выражена умеренно, возникает то в одних, то в других суставах, симметрично и множественно. Внешне пораженные суставы несколько увеличены за счет отека, характерна краснота и увеличение температуры кожи.

Полиартрит на фоне острой ревматической лихорадки обратим и благоприятен по течению, быстро исчезает, не оставляя после себя и следа в виде деформации или ограничения движений, хотя некоторый дискомфорт может сохраняться довольно долго.

Острая ревматическая лихорадка: причины и развитие, формы, диагноз, как лечить, последствия - Заболевания сердечно-сосудистой системы на 321news.ru

симптомы острой ревматической лихорадки у детей

Через несколько недель после артрита проявляются признаки поражения сердца — кардит:

  • Болезненность в области сердца;
  • Ощущение замирания, учащения сердцебиений, перебоев, дискомфорт в связи с этим в грудной клетке;
  • Одышка.

Нарастание ревмокардита сопровождается слабостью, быстрой утомляемостью, возможна небольшая лихорадка и астенический синдром с раздражительностью или снижением эмоционального фона.

Ревматическое поражение сердца может проявляться во всех его слоях одновременно либо затрагивает лишь одну из оболочек. Воспаление в эндокарде именуют эндокардитом, а клапанная локализация — главная причина последующего порока.

Мышца сердца воспаляется во всех случаях. Это может быть диффузный воспалительный экссудативный процесс либо образование гранулем (узелков) очагово или по всей толще мышцы. Миокардит часто сочетается с эндокардитом. Поражение наружного слоя сердца сопровождается выходом клеток воспаления и белка фибрина на его поверхность (фибринозный перикардит).

Острая ревматическая лихорадка: причины и развитие, формы, диагноз, как лечить, последствия - Заболевания сердечно-сосудистой системы на 321news.ru

Воспаление миокарда в числе симптомов имеет:

  1. Одышку;
  2. Перебои в ритме сердца, сердцебиения, тахикардию;
  3. Кардиалгии;
  4. Сильную утомляемость;
  5. Приступы кашля при физических нагрузках.

При нарастании недостаточности кровообращения возможен отек легких, требующий срочной медицинской помощи. По мере стихания воспаления в мышце сердца развивается диффузный кардиосклероз, влекущий хроническую сердечную недостаточность в дальнейшем.

Ревматический клапанный порок чаще локализуется на митральном клапане, реже поражается трехстворчатый и аортальный клапаны. Симптомы в острой фазе складываются из одышки, слабости, лихорадки, перебоев в сердце и боли. Сформированный порок ведет к неуклонно нарастающей недостаточности кровообращения:

  • Отечность мягких тканей, сначала ног, затем отеки поднимаются все выше;
  • Синюшность кожи;
  • Сильная одышка, особенно, в лежачем положении, сухой кашель;
  • Скопление жидкости в животе, грудных и перикардиальной полостях;
  • Аритмии;
  • Низкая устойчивость к физическим нагрузкам, слабость.
Острая ревматическая лихорадка: причины и развитие, формы, диагноз, как лечить, последствия - Заболевания сердечно-сосудистой системы на 321news.ru

Основной симптом перикардита при острой ревматической лихорадке — сильная боль за грудиной, связанная с трением друг о друга воспаленных перикардиальных листков. При рассасывании воспалительного выпота боль стихает, а серозные листки срастаются спаечным процессом, в исходе которого — хроническая сердечная недостаточность.

У детей возможно поражение не только суставов и сердца, но и головного мозга — так называемая ревматическая хорея. Она проявляется непроизвольными сокращениями некоторых мышечных волокон, нарушением речи и письма, мышечной дистонией, слабостью, раздражительностью, плаксивостью, беспокойством.

Нодозная форма и кожные изменения в виде кольцевидной эритемы встречаются относительно редко, при этом розоватая сыпь может быть обнаружена на коже тела, конечностях, а подкожные узлы прощупываются около крупных суставов в виде безболезненных округлых образований до 2 см в диаметре.

Тяжелое течение ревматической лихорадки может сопровождаться генерализованной иммунной воспалительной реакцией с вовлечением почек, легких, органов живота, что в настоящее время встречается очень редко. Характерны пневмония или плевриты, воспаление паренхимы почек, боли в животе, рвота.

Острая ревматическая лихорадка может давать опасные осложнения:

  1. Острая сердечная недостаточность, тяжелая аритмия в фазе активной атаки;
  2. Хроническая недостаточность кровообращения вследствие структурных изменений клапанов, постмиокардитического кардиосклероза, заканчивающаяся гибелью больного;
  3. Тромбоэмболии с некрозами в других органах (мозг, почки, сетчатка и т. д.) при активном воспалении на клапанах левой половины сердца, что тоже может послужить причиной смерти пациента.

Подходы к диагностике и лечению ревматизма

Клинические рекомендации касательно диагностики острой ревматической лихорадки требуют адекватной оценки симптомов, лабораторных изменений, данных о перенесенных недавно бактериальных инфекциях, семейном анамнезе.

Критериями для постановки диагноза служат такие проявления как артрит, поражение сердца, хорея, подкожные узлы и сыпь (большие диагностические признаки). Малыми признаками считаются отдельные симптомы (боли в суставах, повышение температуры), специфические лабораторные изменения и данные инструментального обследования.

Острая ревматическая лихорадка: причины и развитие, формы, диагноз, как лечить, последствия - Заболевания сердечно-сосудистой системы на 321news.ru

Лабораторная диагностика ревматической лихорадки основывается на определении:

  • СОЭ (повышена);
  • лейкоцитов (увеличены со сдвигом в сторону молодых форм);
  • С-реактивного протеина (в норме не определяется);
  • антистрептококковых антител в повышенном количестве;
  • микроба путем бактериологического посева содержимого миндалин.

Характерны изменения на ЭКГ: увеличение длительности интервала PQ, нарушения ритма и др. Дополнительно проводится УЗИ сердца, показывающее наличие порока, миокардита, воспаления перикарда.

Терапия острой ревматической лихорадки зависит от стадии процесса, его активности, тяжести симптоматики. В период атаки необходима госпитализация в ревматологическое отделение или кардиологию. Первые 2-3 недели показан постельный режим, который расширяется по мере стойкого улучшения. Длительность госпитализации может составить до полутора месяцев.

Назначаются:

  1. Острая ревматическая лихорадка: причины и развитие, формы, диагноз, как лечить, последствия - Заболевания сердечно-сосудистой системы на 321news.ru
    Десенсибилизирующие средства — фенкарол, кларитин, парлазин;
  2. Противовоспалительная терапия — диклофенак, ибупрофен, индометацин;
  3. Глюкокортикостероиды — преднизолон, дексаметазон;
  4. Иммуносупрессивная терапия — хлорохин, азатиоприн;
  5. Аантибактериальная терапия — препараты группы пенициллинов (при доказанном наличии инфекции).

Антибиотики, которыми лечится острая ревматическая лихорадка, – это бензилпенициллин, азитромицин, клиндамицин, кларитромицин, рокситромицин. При непереносимости пенициллинового ряда применяют макролиды и линкозамиды.

При сформированном пороке и сердечной недостаточности лечение аналогично таковому для этих осложнений: диуретики, бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды, антиаритмические средства, ингибиторы АПФ и т. д.

После стационарного лечения пациенты наблюдаются у кардиолога или ревматолога по месту жительства, регулярно сдают анализы, проходят ЭКГ. Показано санаторно-курортное лечение в специализированных санаториях, прием поливитаминов, диета с достаточным количеством белка, но ограничением поваренной соли.

Острая ревматическая лихорадка относится к разряду тех заболеваний, которые вполне можно предупредить путем соответствующих профилактических мероприятий. Первичная профилактика включает своевременный поиск и ликвидацию очагов стрептококковой инфекции, укрепление иммунитета, закаливание, здоровое питание.

Вторичная профилактика проводится введением бициллина тем пациентам, которые уже столкнулись с атакой ревматизма:

  • На протяжении пяти лет всем пациентам (без кардита);
  • До 25-летия или 10 лет в случае атаки с кардитом, но без порока;
  • Пожизненно при ревматизме с пороком сердца.

Текущая профилактика антибиотиком и противовоспалительными препаратами показана при острых присоединившихся инфекциях на фоне ревматизма.

Прогноз при острой ревматической лихорадке в случае своевременной диагностики и раннего начала лечения благоприятный. Если заболевание было запущено, развился порок, он становится сомнительным, а в случае хронической недостаточности кровообращения — неблагоприятным.

Видео: лекции об острой ревматической лихорадке


Острая ревматическая лихорадка: причины и развитие, формы, диагноз, как лечить, последствия — заболевания сердечно-сосудистой системы на 321news.ru.

Поделитесь ссылкой. Спасибо ツ

Related Articles

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Close